Troubles cognitifs vasculaires

Introduction

Les troubles cognitifs d’origine vasculaire sont la deuxième cause la plus fréquente de trouble neuro cognitif après la maladie d’Alzheimer.

Définition

Lorsque l’on parle des troubles cognitifs d’origine vasculaire, il ne s’agit pas d’une seule maladie, mais plutôt d’un groupe de maladies qui touchent les vaisseaux sanguins alimentant le cerveau. Bien que les mécanismes ne soient pas exactement les mêmes, le retentissement est assez homogène.

Il est important de préciser que chez une même personne, on peut observer à la fois des lésions d’origine vasculaire et des lésions de maladie d’Alzheimer. Cette co existence des lésions est même assez fréquente, pouvant être retrouvée chez environ 40% des patients. On parle alors de « troubles cognitifs mixtes ».

Physiopathologie

Les troubles cognitifs vasculaires sont liées à l’atteinte des vaisseaux qui alimentent le cerveau. Schématiquement il y a deux types de mécanismes possibles :

• Les lésions ischémiques : cela veut dire qu’un vaisseau d’alimentation d’une partie plus ou moins grande du cerveau se bouche. La partie du cerveau qui est irriguée par ce vaisseau n’est plus alimentée en oxygène, en glucose et en nutriments. Au bout de quelques heures elle est détruite, nécrosée. On parle d’infarctus cérébral ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.

• Les lésions hémorragiques : la paroi d’un vaisseau se rompt, le sang se déverse directement dans le cerveau et écrase les neurones et autres cellules qui étaient là et entraine leur destruction. On parle d’accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique.

Schématiquement on distingue deux situations :

Première situation :

Lorsqu’une personne présente un AVC, qu’il soit ischémique ou hémorragique, il y a des symptômes qui apparaissent au 1er plan comme des paralysies, des troubles du langage ou de la vision. On ne se rend souvent compte que bien plus tard qu’il peut y avoir des troubles cognitifs associés, mais au début ils passent presque inaperçus devant les autres symptômes bien plus visibles. Environ la moitié des personnes ayant présenté un AVC garde des troubles cognitifs dans les suites. Si une personne fait de nouveaux AVC, il y a de nouvelles lésions qui apparaissent et l’aggravation se fait par à-coups, « en marche d’escalier ».

Deuxième situation :

Elle est plus insidieuse et correspond à la survenue d’AVC dits « silencieux » qui n’entrainent pas de paralysie, de trouble du langage ni de la vision. La personne ne s’en rend pas compte sur le moment. Ces AVC sont généralement plus petits ou en zone du cerveau moins stratégique. Mais leur répétition au cours du temps va toucher le cerveau en de multiples endroits et donner des troubles cognitifs insidieux.

Les principaux symptômes

Symptômes cognitifs

Tous les domaines cognitifs peuvent être touchés au cours de l’évolution des troubles cognitifs vasculaires, mais les deux principales atteintes sont le ralentissement psycho moteur et les troubles dysexécutif.

Ralentissement psycho moteur

On observe un ralentissement, global, se remarquant à la fois du point de cognitif, mais aussi sur le plan moteur, notamment à la marche.

Bien que ce ne soit pas exactement la même chose, une apathie s’installe aussi. C’est en effet un symptôme très fréquent de la maladie. Il s’installe progressivement une certaine passivité de la personne, une inertie ou une lenteur à agir. Cela est associé à une certaine indifférence. La personne concernée ne s’en rend généralement pas compte ou peut évoquer de la fatigue. Ce sont ses proches qui se rendent compte qu’il y a de moins en moins d’activités au quotidien, allant même jusqu’à ce que la personne reste toute la journée assise dans le canapé sans rien faire.

Il est difficile pour l’entourage de réagir face à ce symptôme. Lorsque l’on essaie de pousser la personne à faire des choses elle peut s’en énerver et se sentir oppressée. A contrario si on laisse faire pour éviter le conflit, on peut avoir l’impression que l’on laisse le champ libre à la maladie. Ainsi il faut arriver à trouver le bon équilibre entre les deux attitudes.

Syndrome dysexécutifs

Il s’agit d’un syndrome qui regroupe plusieurs symptômes dont :

Une altération du raisonnement : La personne n’arrive alors plus à s’organiser, que ce soit dans ses papiers ou dans son quotidien. Elle n’arrive plus à planifier correctement ce qu’elle doit faire et dans quel ordre. Si elle fait une erreur, elle ne s’en rend pas forcément compte et peut persévérer dans son erreur.

Désinhibition : Au quotidien, chacun peut être tenté de manger quelque chose qui lui parait appétissant, d’attraper quelque chose qui parait intéressant ou de dire certaines choses de façon un peu trop directes, etc… Mais nous gardons un certain contrôle et nous ne faisons pas ce qui nous parait inapproprié. C’est ce que l’on qualifie d’inhibition. Au contraire dans les troubles cognitifs d’origine vasculaire il existe une désinhibition pathologique, la personne peut manger ce qui lui parait appétissant même si ce n’est pas la bonne heure ou que ça ne lui appartient pas, elle prend ce qui l’intéresse même si elle n’en a pas le droit, elle dit des choses parfois embarrassantes ou peut se comporter de façon inappropriée mais parce qu’elle en a envie.

Un trouble des conduites sociales : Une personne atteinte d’une maladie neuro cognitive peut ne pas arriver à interpréter la situation dans laquelle elle est, et ne pas adapter son comportement comme elle aurait dû le faire. Cela peut conduire à des comportements déplacés et parfois gênants pour l’entourage, comme se mettre à manger avec les doigts au restaurant, parler de façon trop familière à un inconnu, se déshabiller dans un endroit inapproprié, etc.

Perte d’empathie : Une personne atteinte d’un trouble neuro cognitif évolué n’arrive plus à interpréter les émotions sur le visage des personnes qui l’entourent, elle ne comprend plus certaines situations. Dans ce cas de figure, elle ne comprend plus la tristesse ou la joie de ses proches et peut paraitre « sans cœur » à certains, ce qui est très dur à vivre pour la famille.

Autres domaines cognitifs

Dans les troubles cognitifs, des troubles de la mémoire ou du langage sont possibles, mais ils surviennent de façon plus tardive au cours de la maladie et restent généralement au second plan.

Autres symptômes neurologiques

Même dans le cas des AVC dits « silencieux », ne donnant pas directement de symptômes à la phase aigüe, la répétition des lésions cérébrales de petite taille va conduire à des symptômes dépassant le domaine de la cognition.

Parmi les plus caractéristiques, on peut citer :

• Les troubles de la marche et de l’équilibre, pouvant se compliquer des chutes.

• Les troubles sphinctériens, avec en particulier des problèmes d’incontinence d’urinaire.

• Le retentissement sur l’humeur avec une labilité émotionnelle, c’est-à-dire une humeur instable et excessivement changeante, ou bien un syndrome dépressif.

Conduire le diagnostic

Devant une gêne cognitive, il faut en parler en priorité à son médecin traitant qui réalisera des tests de repérage et pourra décider de la prise en charge et si nécessaire orienter vers les bons interlocuteurs.

Dans un second temps, un avis spécialisé pourra être pris auprès d’un gériatre, d’un neurologue ou d’un psychiatre. Ce spécialiste va recueillir l’histoire de la maladie et des premiers symptômes, faire un examen clinique et réaliser de premières évaluations cognitives. Souvent, il est aussi nécessaire lors de cette consultation de demander des informations au conjoint ou à un membre de la famille pour avoir un autre regard sur la situation.

Pour étayer son diagnostic, le spécialiste aura recours à des examens complémentaires, avec un particulier la réalisation d’une IRM qui permet de très bien visualiser les AVC, y compris ceux qui sont restés « silencieux ».

Le spécialiste reverra ensuite le patient pour faire la synthèse de ces examens et annoncer le diagnostic si c’est possible à ce stade ou poursuivre les explorations. L’évolution au cours du temps est aussi un élément très important à prendre en compte, justifiant d’un suivi à distance.

L’évolution

Il existe schématiquement deux situations :

La personne fait un AVC, dont elle récupère au moins partiellement, mais garde une gêne sur le plan cognitif, comme un ralentissement ou de l’apathie, qui peuvent continuer à augmenter de façon progressive et de plus en plus gêner la personne au quotidien. La survenue d’un nouvel AVC peut entrainer un « à coup », une dégradation brusque, c’est pourquoi on parle alors d’évolution en marche d’escaliers.

A l’inverse, certaines personnes peuvent ne jamais présenter de symptômes d’AVC, mais elles vont voir le médecin pour une plainte concernant la mémoire ou d’autres fonctions cognitives. En réalisant une imagerie cérébrale, des séquelles d’AVC « silencieux » sont découvertes. Dans les suites, une aggravation progressive se poursuit, durant laquelle la personne présente des symptômes de plus en plus marqués et de plus en plus étendus à différents domaines du fonctionnement cérébral.

Mais en pratique, aucune personne ne présente seulement des AVC avec symptômes ou seulement des AVC « silencieux ». Les deux types d’AVC sont constamment associés chez une même personne, avec des phases d’aggravation progressive et des phases d’à-coups plus marqués.

Les principes thérapeutiques

Prise en charge directe des troubles cognitifs vasculaires

A l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement permettant de guérir les troubles cognitifs vasculaires.

L’objectif est de ralentir leur évolution le plus possible, en prévenant au maximum la survenue de nouveaux AVC. Pour cela il convient de s’occuper des facteurs de risques cardio vasculaire, les principes sont de :

• Diagnostiquer et traiter l’hypertension artérielle et l’hyper cholestérolémie.

• Dépister et traiter un éventuel diabète, l’équilibrer au mieux.

• Dépister un syndrome d’apnée du sommeil et mettre en place un appareillage s’il est présent.

• S’assurer qu’il n’y a pas de pathologie cardiaque et être suivi par un cardiologue si nécessaire.

• Arrêter le tabac et limiter sérieusement l’alcool (ou mieux l’arrêter).

• Eviter le surpoids.

• Maintenir une activité physique adaptée.

Dans les phénomènes ischémiques (vaisseaux qui se bouchent), des traitements pour fluidifier le sang sont généralement prescrits. Au contraire, dans les AVC hémorragiques (saignement), ces traitements peuvent être néfastes. Il convient d’éviter au maximum l’auto médication et d’en discuter avec votre médecin.

Traitements visant à agir sur les symptômes

Ces médicaments ou ces familles de médicaments n’ont pas été développés particulièrement mais ils peuvent apporter un bénéfice sur certaines manifestations induites par les troubles cognitifs vasculaires. Comme tous les médicaments, ils doivent être utilisés avec prudence et prescrits par votre médecin qui jugera du rapport entre le bénéfice attendu et le risque encouru.

On peut notamment citer :

• Les traitements anti dépresseur

• Les traitements contre l’anxiété

• Les traitements pour favoriser le sommeil

• Les traitements pour lutter contre les troubles du comportement ou les hallucinations

Prise en charge non médicamenteuse

Une prise en charge fonctionnelle personnalisée et adaptée au patient permet de favoriser le bien être, l’autonomie et de prévenir certaines complications.
En fonctions des situations, un ou plusieurs professionnels de santé peuvent intervenir :

• Assistante sociale

• Auxiliaire de vie

• Educateur sportif formé à l’activité physique adaptée

• Ergothérapeute

• Infirmière

• Kinésithérapeute

• Neuropsychologue

• Médecin

• Orthophoniste

• Psychologue

• Psychomotricien

Ces prises en charges peuvent être entreprises de façon indépendante ou alors de façon coordonnée dans le cadre de réseaux de soin, d’ateliers mémoire, d’accueils de jour ou d’autres.

Prise en charge et adaptation en fonction de l’évolution

Au début, pendant plusieurs années, la personne peut garder sa pleine autonomie et sa capacité de décision. Porter un diagnostic de façon précoce permet de faire de la personne l’acteur principal de sa prise en charge et lui permet de prendre des décisions pour son avenir.

Tout au long de la maladie, il est important de favoriser l’autonomie de la personne et de ne pas « la mettre au placard » à cause de cette maladie.

Lorsque la maladie en est à un stade avancé, la situation peut devenir de plus en plus compliquée à domicile et conduire à la mise en danger de la personne malade mais aussi de l’aidant. Il ne faut pas attendre une situation de crise pour demander de l’aide. Il est important d’anticiper afin de permettre un maintien à domicile de qualité le plus longtemps possible.

Les conseils

De nombreux symptômes et des situations cliniques variées sont décrits sur ce site. Si certains symptômes vous concernent, il ne s’agit pas forcément d’une maladie neuro dégénérative. N’hésitez pas à en parler à votre médecin traitant.

Lorsque la maladie est diagnostiquée, plutôt que de se focaliser sur ce qui ne marche pas et sur les points faibles, il convient d’identifier ce qui marche bien et les points forts, puis d’utiliser ces capacités préservées au maximum.

Il est important de conserver une vie sociale et intellectuelle la plus riche possible, bien entendu adaptée à l’évolution de la maladie. De même, maintenir une activité physique et une alimentation équilibrée sont des facteurs bénéfiques.

Plus tard dans la maladie, de petites adaptations du quotidien, qui peuvent paraitre anodines, améliorent parfois grandement le quotidien lorsque la maladie évolue :

• S’assurer que la personne voit bien et que ses lunettes sont adaptées.

• S’assurer que la personne entend bien et que son appareillage auditif soit adapté et en état d’usage (pile…).

• Mettre une petite veilleuse dans chambre la nuit pour que la personne ne se sente pas perdue à son réveil et ne risque pas de tomber.

• Remplacer la gazinière par des plaques à induction qui ne chauffent pas quand il n’y a rien dessus et qui ne risquent pas d’entrainer une explosion.

• Retirer les objets dangereux et armes du domicile, notamment le fusil de chasse.

• Utiliser des chaussures adaptées pour diminuer le risque de chute.

Enfin, ce n’est pas parce qu’une maladie neuro cognitive a été diagnostiquée qu’on ne peut pas avoir d’autres problèmes de santé. Il est important de conserver un suivi médical et de dépister comme tout le monde certaines maladies en fonction de son âge, comme le cancer colo rectal ou les cancers de la femme.